Autorización de  Habilitación  de Consultorio a Terceros

Luján, .............de.......................................de 20......

Señor Presidente del  Distrito Vº del  Colegio de Médicos de la   Provincia de Buenos Aires

SU DESPACHO

Por  la  presente   autorizo  al  profesional  médico

Dr....................................................................................................MP ...................
a  ejercer  en  el  consultorio  sito  en  la  calle.......................................................................
Nº ..............................de la localidad de .................................Partido de ...........................

cuya habilitación solicitara oportunamente.

                                                           Saludo a Ud. muy atentamente.

                                                                                  ...........................................................

                                                                                                          Firma

                                                                                  ...........................................................

                                                                                                  Aclaración de Firma

DOMICILIO PARTICULAR: ............................................................................................

LOCALIDAD: ..................................................................TE ............................................
                             Recuerde  que , además de imprimir y remitir  éste formulario Ud. debe imprimir 
                               y enviar  conjuntamente  el  formulario  de habilitación de consultorio personal