Consentimiento informado - Ligadura de Conductos deferentes
Yo
......................................................................................
DNI.........................a los .........días
del mes de .......................... de 200.. a través
del presente documento y amparándome en la
Ley Nacional 26130 y la Ley Provincial ........ he
solicitado y doy mi expreso consentimiento
para que se me practique el procedimiento denominado Ligadura de conductos
deferentes como método contraceptivo .
Acepto que la intervención sea realizada por los Dres. .................................................................................................
Reconozco haber recibido y comprendido cabalmente la información brindada por
los mencionados profesionales .Así se
me ha informado que :
1.- Dicho método anticonceptivo debe ser considerado de ESTERILIZACION
DEFINITIVA Y PERMANENTE
2.- Los métodos quirúrgicos destinados a revertir la ligadura de los
conductos deferentes son poco efectivos ,sus costos
no están contemplados en la presente Ley ya
que es altamente probable que deba recurrirse a métodos de fecundación
asistida que tampoco garantizan recuperar la
fertilidad .
3.- He sido ampliamente informado que existen otros métodos anticonceptivos
reversibles tales como preservativos,
cremas espermicidas y métodos naturales (Ogino -Knaus)
4.- Comprendo y acepto que como en todo acto quirúrgico existe riesgos de
complicaciones imprevistas e impredecibles
tanto intraoperatorias (hemorragias ,lesiones de
órganos vecinos ) como postoperatorias (infecciones , hematomas )
5.- Dejo constancia que se me ha informado todo en lenguaje claro y
sencillo y que se me dio la oportunidad de hacer las preguntas
que consideré adecuadas ,siendo éstas
respondidas a mi entera satisfacción .-
Firma ......................................................................
Aclaración ................................................................
DNI ........................................................................