Consentimiento informado - Ligadura de Trompas de Falopio
Yo
......................................................................................
DNI.........................a los .........días
del mes de .......................... de 200.. a través
del presente documento y amparándome en la
Ley Nacional 26130 y la Ley Provincial ........ he
solicitado y doy mi expreso consentimiento
para que se me practique el procedimiento denominado Ligadura de trompas de
Falopio como método contraceptivo .
Acepto que la intervención sea realizada por los Dres. .................................................................................................
Reconozco haber recibido y comprendido cabalmente la información brindada por
los mencionados profesionales .Así se
me ha informado que :
1.- Dicho método anticonceptivo debe ser considerado de ESTERILIZACION
DEFINITIVA Y PERMANENTE
2.- Si bien éste método anticonceptivo muy eficiente , su efectividad no
llega al 100% ya que las trompas de Falopio
pueden recanalizarse espontaneamente
resultando que el método falle.
3.- Los métodos quirúrgicos destinados a revertir la ligadura de las Trompas
de Falopio son poco efectivos para desarrollar una gestación normal
,sus costos no están contemplados en la
presente Ley ya que es altamente probable que deba recurrirse a métodos de
fecundación
asistida que tampoco garantizan recuperar la
fecundidad .
4.- He sido ampliamente informado que existen otros métodos anticonceptivos
reversibles tales como preservativos,
cremas espermicidas y métodos naturales (Ogino -Knaus)
5.- Comprendo y acepto que como en todo acto quirúrgico existe riesgos de
complicaciones imprevistas e impredecibles
tanto intraoperatorias (hemorragias ,lesiones de
órganos vecinos ) como postoperatorias (infecciones , hematomas )
6.- Dejo constancia que se me ha informado todo en lenguaje claro y
sencillo y que se me dio la oportunidad de hacer las preguntas
que consideré adecuadas ,siendo éstas
respondidas a mi entera satisfacción .-
Firma ......................................................................
Aclaración ................................................................
DNI ........................................................................