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1º ) CARÁCTER
DE LA ACTIVIDAD CIENTÍFICA( Marque con una cruz)
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SEMINARIO ó TALLER |
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SIMPOSIO
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MESA
REDONDA ó FORO |
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JORNADAS |
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CONGRESO |
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CURSO |
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CONFERENCIA |
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CURSOS DE OTROS DISTRITOS |
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CURSOS A DISTANCIA |
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CURSOS
POR INTERNET |
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OTROS |
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2º ) DESIGNACIÓN
DE LA ACTIVIDAD CIENTÍFICA:
3º )
FINALIDAD
4º )
DESARROLLO:
Programa analítico (adjuntar)
Actividad práctica (especificar):
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Tipo
de evaluación (marque con una cruz) |
TEORICA |
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PRACTICA |
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Cantidad
de horas: .................... Arancel: Sí – No Monto $:
.................................
5º ) NUMERO
DE INSCRIPTOS:
6º ) LUGAR
Y FECHA DE REALIZACION DE LA ACTIVIDAD:
7 °)
NOMINA DE INTEGRANTES DEL COMITÉ EJECUTIVO ORGANIZADOR:
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Cargo |
Apellido y Nombre |
Matricula Provincial |
Domicilio |
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8º )
NOMINA DE LOS DISERTANTES, RELATORES, EXPOSITORES, ETC.:
9º) ANTECEDENTES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE EN LA ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES
CIENTÍFICAS:
10°) RESUMEN CURRICULAR DE
LOS INTEGRANTES DEL COMITÉ EJECUTIVO ORGANIZADOR:
.11º) FECHA DE SOLICITUD
/ / 20
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE:
...................................................................................................................
Recuerde
imprimir y enviar éste formulario
por duplicado
por correo comun ó personalmente a nuestra Secretaria
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