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Señor Presidente del Distrito Vº del Colegio de Medicos de la Provincia de Buenos Aires
Su despacho De mi consideración:
Tengo el agrado de dirigirme a Ud., a fin de
solicitarle se me provea de un talonario de Sin otro particular, me complazco en saludarle muy atentamente.
....................................................... FIRMA ....................................................... MATRICULA Nº
....................................................... ACLARACION DE FIRMA
DOMICILIO PARTICULAR: ..................................................................................... LOCALIDAD:....................................................................TE:................................
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