MEMBRETE DE HOSPITAL ó  INSTITUCION PRIVADA

CERTIFICADO MEDICO PRECARIO.

Apellido y nombre:                                                Nº y tipo de documento:

Fecha y hora:

Diagnóstico:

El presente se emite a requerimiento del funcionario........................................................

sin que se  haya exhibido orden judicial que lo disponga. Por la característica de esta información,
tiene limitado alcance y deberá mantenerse su estricta confidencialidad

La constatación que precede deberá ser confirmada por el Médico Forense y /o Perito Judicial
correspondiente.

Firma y sello del médico actuante.